Фармакологическое действие

Противоопухолевый препарат, представляет собой рекомбинантное гиперхимерное (гуманизированное, приближенное к человеческому) моноклональное антитело, которое избирательно связывается с биологически активным фактором роста эндотелия сосудов (VEGF) и нейтрализуют его. Авастин ингибирует связывание VEGF с его рецепторами на поверхности эндотелиальных клеток, что приводит к снижению васкуляризации и угнетению роста опухоли.

Бевацизумаб содержит полностью человеческие каркасные участки с определяющими комплементарность участками гиперхимерного антитела мыши, которые связываются с VEGF. Бевацизумаб получают по технологии рекомбинантной ДНК в системе для экспрессии, представленной клетками яичников китайского хомячка. Бевацизумаб состоит из 214 аминокислот и имеет молекулярную массу около 149 000 дальтон.

Введение бевацизумаба приводит к подавлению метастатического прогрессирования заболевания и снижению микрососудистой проницаемости при различных опухолях человека, включая рак ободочной кишки, молочной железы, поджелудочной железы и предстательной железы.

Метастатический колоректальный рак

Авастин в комбинации с иринотеканом, 5-фторурацилом и лейковорином (IFL) в качестве терапии первой линии у больных с метастатическим колоректальным раком статистически значимо увеличивает общую выживаемость во всех подгруппах пациентов независимо от возраста, пола, общего состояния, локализации первичной опухоли, количества пораженных органов и продолжительности метастатического заболевания. Добавление Авастина к химиотерапии IFL увеличивает период выживания без прогрессирования заболевания, общую частоту ответа и продолжительность ответа на лечение.

При назначении Авастина (5 мг/кг массы тела каждые 2 недели) в комбинации с 5-фторурацилом и лейковорином (5-ФУ/ЛВ) в качестве терапии первой линии у пациентов с метастатическим колоректальным раком и наличием противопоказаний для терапии иринотеканом отмечены: более высокая частота объективного ответа на лечение, статистически значимое увеличение выживаемости без прогрессирования и тенденция к увеличению общей выживаемости по сравнению с назначением только химиотерапии (5-ФУ/ЛВ).

При назначении Авастина (7.5 мг/кг массы тела каждые 3 недели) в комбинации с капецитабином перорально и оксалиплатином в/в (XELOX) или при назначении Авастина (5 мг/кг каждые 2 недели) в комбинации с лейковорином и 5-фторурацилом болюсно, а затем 5-фторурацилом инфузионно и оксалиплатином в/в (FOLFOX-4) отмечено статистически значимое увеличение выживаемости без прогрессирования заболевания по сравнению с назначением только химиотерапии.

При назначении Авастина (10 мг/кг массы тела каждые 2 недели) в комбинации с лейковорином и 5-фторурацилом болюсно, а затем инфузионно, и оксалиплатином в/в (FOLFOX-4) пациентам, ранее получавшим терапию (вторая линия терапии), с распространенным колоректальным раком, отмечено статистически значимое увеличение общей выживаемости, выживаемости без прогрессирования и более высокая частота объективного ответа по сравнению с назначением только химиотерапии.

Местно-рецидивирующий или метастатический рак молочной железы

Авастин (10 мг/кг массы тела каждые 2 недели) в комбинации с паклитакселом в качестве первой линии терапии у пациентов с местно-рецидивирующим или метастатическим раком молочной железы статистически значимо увеличивает выживаемость без прогрессирования заболевания и частоту объективного ответа по сравнению с назначением только химиотерапии.

Распространенный неоперабельный, метастатический или рецидивирующий неплоскоклеточный немелкоклеточный рак легкого

Авастин (15 мг/кг каждые 3 недели) в комбинации с химиотерапией на основе препаратов платины (карбоплатин и паклитаксел в/в) в качестве первой линии терапии у пациентов с неплоскоклеточным немелкоклеточным раком легкого статистически значимо увеличивает общую выживаемость, период выживания без прогрессирования заболевания и частоту объективного ответа по сравнению с назначением только химиотерапии.

Авастин (7.5 мг/кг или 15 мг/кг каждые 3 недели) в комбинации с химиотерапией на основе препаратов платины (цисплатин и гемцитабин в/в) в качестве первой линии терапии у пациентов с неплоскоклеточным немелкоклеточным раком легкого статистически значимо увеличивает период выживания без прогрессирования заболевания и частоту объективного ответа по сравнению с назначением только химиотерапии.

Распространенный и/или метастатический почечно-клеточный рак

Авастин (10 мг/кг каждые 2 недели) в комбинации с интерфероном альфа-2а (9 млн. МЕ 3 раза в неделю) в качестве первой линии терапии у пациентов с распространенным и/или метастатическим почечно-клеточным раком статистически значимо увеличивает период выживания без прогрессирования заболевания и частоту объективного ответа по сравнению с назначением только интерферона альфа-2а.

Фармакокинетика

При в/в введении бевацизумаба в диапазоне доз от 1 и до 10 мг/кг/массы тела в течение 90 мин его фармакокинетика была линейной.

Распределение

При введении бевацизумаба 1 раз в неделю, каждые 2 недели или каждые 3 недели в дозах от 1 до 10 мг/кг его V_d составляет 2.66 л для женщин и 3.25 л - для мужчин.

Метаболизм

После однократного в/в введения ¹²⁵I-бевацизумаба его метаболические характеристики аналогичны характеристикам природной молекулы IgG.

Выведение

Клиренс бевацизумаба составил 0.207 л/сут для женщин и 0.262 л/сут - для мужчин. V_d и клиренс соответствуют начальному T_1/2, составляющему 1.4 дня, и конечному T_1/2, составляющему 20 дней для женщин и 19 дней для мужчин. Этот T_1/2 соответствует конечному T_1/2 человеческого эндогенного IgG, который составляет 18-23 дня.

После коррекции дозы с учетом массы тела клиренс бевацизумаба у мужчин выше на 26%, чем у женщин. У пациентов с низким содержанием альбумина (≤ 29 г/дл) и высоким уровнем ЩФ (≥484 ЕД/л) (оба показателя являются маркерами тяжести заболевания) величина клиренса бевацизумаба приблизительно на 20% выше, чем у пациентов со средними лабораторными показателями.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Не выявлено значимого различия фармакокинетики бевацизумаба в зависимости от возраста.

Безопасность и эффективность бевацизумаба у детей и подростков не изучалась.

Безопасность и эффективность бевацизумаба у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью не изучалась.

Показания

— метастатический колоректальный рак: в комбинации с химиотерапией на основе производных фторпиримидина;

— местно-рецидивирующий или метастатический рак молочной железы: в качестве первой линии терапии в комбинации с паклитакселом;

— распространенный неоперабельный, метастатический или рецидивирующий неплоскоклеточный немелкоклеточный рак легкого: в качестве первой линии терапии дополнительно к химиотерапии на основе препаратов платины;

— распространенный и/или метастатический почечно-клеточный рак: в качестве первой линии терапии в комбинации с интерфероном альфа-2a.

Инструкция по применению / дозировка

Авастин вводят только в/в капельно; вводить препарат в/в струйно нельзя!

Необходимое количество Авастина разводят до общего объема 100 мл стерильным, апирогенным 0.9% раствором натрия хлорида с соблюдением правил асептики. Концентрация бевацизумаба в приготовленном растворе должна находиться в пределах 1.4-16.5 мг/мл.

Начальную дозу препарата вводят в/в в виде инфузии в течение 90 мин после химиотерапии, последующие дозы можно вводить до или после химиотерапии. Если первая инфузия хорошо переносится, то вторую инфузию можно проводить в течение 60 мин. Если инфузия в течение 60 мин хорошо переносится, то все последующие инфузии можно проводить в течение 30 мин.

Не рекомендуется снижать дозу бевацизумаба из-за нежелательных явлений. В случае необходимости лечение препаратом Авастин следует полностью или временно прекратить.

Метастатический колоректальный рак

В качестве терапии первой линии: 5 мг/кг 1 раз в 2 недели или 7.5 мг/кг 1 раз в 3 недели в виде в/в инфузии, длительно.

В качестве терапии второй линии: 10 мг/кг 1 раз в 2 недели или 15 мг/кг 1 раз в 3 недели в виде в/в инфузии, длительно.

При появлении признаков прогрессирования заболевания терапию Авастином следует прекратить.

Местно-рецидивирующий или метастатический рак молочной железы

Препарат назначают в дозе 10 мг/кг 1 раз в 2 недели или 15 мг/кг 1 раз в 3 недели в виде в/в инфузии, длительно. При появлении признаков прогрессирования заболевания терапию Авастином следует прекратить.

Распространенный неоперабельный, метастатический или рецидивирующий неплоскоклеточный немелкоклеточный рак легкого

Авастин назначают дополнительно к химиотерапии на основе препаратов платины (максимальная продолжительность химиотерапии 6 циклов), далее прием Авастина продолжается в виде монотерапии. При появлении признаков прогрессирования заболевания терапию Авастином следует прекратить.

Рекомендуемые дозы:

- 7.5 мг/кг 1 раз в 3 недели в виде в/в инфузии дополнительно к химиотерапии на основе цисплатина.

- 15 мг/кг 1 раз в 3 недели в виде в/в инфузии дополнительно к химиотерапии на основе карбоплатина.

Распространенный и/или метастатический почечно-клеточный рак

Препарат назначают в дозе 10 мг/кг 1 раз в 2 недели в виде в/в инфузии, длительно.

При появлении признаков прогрессирования заболевания терапию Авастином следует прекратить.

У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) коррекции дозы не требуется.

Инструкции по применению, обращению и уничтожению препарата

Перед применением раствор необходимо осматривать на наличие механических включений и изменения цвета.

Авастин не содержит противомикробного консерванта, поэтому необходимо обеспечивать стерильность приготовленного раствора и использовать его немедленно. Если препарат не используется сразу, то время и условия хранения приготовленного раствора являются ответственностью пользователя.

Хранить приготовленный раствор можно не более 24 ч при температуре от 2° до 8°С, если разведение проводят в контролируемых и валидированных асептических условиях.

Химическая и физическая стабильность приготовленного раствора (в 0.9% растворе натрия хлорида) сохраняется в течение 48 ч при температуре от 2° до 30°С. Неиспользованный раствор, оставшийся во флаконе, уничтожают, т.к. он не содержит консервантов.

Побочное действие

Наиболее серьезные побочные реакции: перфорация ЖКТ, кровоизлияние, включая легочные кровотечения/кровохарканье (чаще встречаются у пациентов с немелкоклеточным неплоскоклеточным раком легкого), артериальная тромбоэмболия.

Повышение АД и развитие протеинурии, вероятно, имеют дозозависимый характер.

У пациентов, получавших только Авастин, наиболее часто наблюдаются: повышение АД, слабость или астения, диарея, тошнота и боли в животе.

Ниже перечислены побочные реакции различной степени тяжести, встречающиеся у пациентов, получавших Авастин в виде монотерапии или в комбинации с химиотерапией.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, артериальная тромбоэмболия (включая инфаркт миокарда, инсульт, транзиторную ишемическую атаку и другие артериальные эмболии), тромбоз глубоких вен, хроническая сердечная недостаточность, суправентрикулярная тахикардия, кровотечение.

Со стороны системы кроветворения: лейкопения, нейтропения, фебрильная нейтропения, анемия, тромбоцитопения.

Со стороны пищеварительной системы: извращение вкуса, боль в животе, диарея, запор, ректальное кровотечение, стоматит, кровоточивость десен, перфорация ЖКТ, непроходимость кишечника, тошнота, рвота.

Со стороны дыхательной системы: легочная тромбоэмболия, гипоксия, носовое кровотечение, одышка, ринит.

Дерматологические реакции: ладонно-подошвенный синдром, сухость кожи, эксфолиативный дерматит, изменение цвета кожи.

Со стороны нервной системы: извращение вкуса, анорексия, синкопе, инсульт, головная боль, сонливость, периферическая сенсорная невропатия.

Со стороны органа зрения: нарушение зрительной функции.

Нарушения лабораторных показателей 3 и 4 степени в соответствии с критериями Национального института рака (NCI-CTC), наблюдавшиеся у пациентов, получавших Авастин с или без химиотерапии: гипергликемия, снижение уровня гемоглобина, гипокалиемия, гипонатриемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, протеинурия, увеличение протромбинового времени, увеличение МНО.

Постмаркетинговые наблюдения

Часто: дисфония.

Редко: синдром обратимой поздней лейкоэнцефалопатии, включающий эпилептический припадок, головную боль, психические нарушения, нарушение зрения, поражение зрительных центров коры головного мозга, гипертензию.

Очень редко: перфорация носовой перегородки; гипертензивная энцефалопатия (в некоторых случаях с летальным исходом).

Частота возникновения неизвестна: легочная гипертензия.

Противопоказания

— метастатическое поражение ЦНС;

— почечная и печеночная недостаточность (эффективность и безопасность применения не установлены);

— беременность;

— период грудного вскармливания;

— детский возраст (эффективность и безопасность не установлены);

— повышенная чувствительность к бевацизумабу или к любому другому компоненту препарата, препаратам на основе клеток яичников китайского хомячка или к другим рекомбинантным человеческим или приближенным к человеческим антителам.

С осторожностью следует назначать препарат при артериальной гипертензии, артериальной тромбоэмболии в анамнезе, пациентам в возрасте старше 65 лет, при заживлении ран, кровотечениях, кровохарканьи, врожденном геморрагическом диатезе и приобретенной коагулопатии, при приеме антикоагулянтов в высоких дозах, при перфорации ЖКТ, клинически значимом сердечно-сосудистом заболевании или застойной сердечной недостаточности в анамнезе, нейтропении, протеинурии, синдроме обратимой поздней лейкоэнцефалопатии.

Применение при беременности и кормлении грудью

Препарат противопоказан к применению при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

Мужчинам и женщинам детородного возраста во время лечения Авастином и как минимум в течение 6 мес после окончания лечения необходимо использовать надежные методы контрацепции.

Вскармливание грудным молоком не рекомендуется как минимум в течение 6 мес после окончания терапии Авастином.

Применение при нарушениях функции печени

Препарат противопоказан при печеночной недостаточности (эффективность и безопасность применения не установлены).

Применение при нарушениях функции почек

Препарат противопоказан при почечной недостаточности (эффективность и безопасность применения не установлены).

Особые указания

Лечение Авастином можно проводить только под наблюдением врача, имеющего опыт применения противоопухолевой терапии.

У пациентов, получающих Авастин, существует повышенный риск развития перфорации ЖКТ. Наблюдались тяжелые случаи перфорации ЖКТ с перитонитом (в т.ч. и фатальные). Клиническая картина перфораций ЖКТ отличалась по тяжести и варьировала от признаков свободного газа при рентгенографии брюшной полости, которые исчезали без лечения, до перфораций с абсцессом брюшной полости и летальным исходом. В некоторых случаях имело место исходное внутрибрюшное воспаление в результате язвенной болезни желудка, некроза опухоли, дивертикулита или колита, ассоциированного с химиотерапией. Связь между развитием внутрибрюшного воспаления и перфораций ЖКТ с приемом Авастина не установлена. Однако необходимо проявлять осторожность при лечении Авастином пациентов с признаками внутрибрюшного воспаления. При развитии перфорации лечение Авастином следует прекратить.

Авастин может нарушать заживление ран. Лечение бевацизумабом не следует начинать ранее чем через 28 дней после хирургического вмешательства или до полного заживления хирургической раны. При развитии во время лечения осложнений, связанных с заживлением раны, Авастин необходимо временно отменить до полного заживления раны. Прием Авастина так же необходимо временно прекратить в случае проведения планового хирургического вмешательства.

У пациентов, получавших Авастин, наблюдалась повышенная частота развития артериальной гипертензии. Клинические данные по безопасности позволяют предположить, что частота случаев повышения АД, вероятно, зависит от дозы бевацизумаба. Авастин может быть назначен только больным с предварительно компенсированной артериальной гипертензией с дальнейшим контролем АД.

У пациентов с артериальной гипертензией, требующей лекарственной терапии, рекомендуется временно прекратить терапию Авастином до достижения адекватного контроля АД. Нормализация АД достигается с помощью ингибиторов АПФ, диуретиков и блокаторов кальциевых каналов. Прием Авастина необходимо прекратить при отсутствии нормализации АД, развитии гипертонического криза или гипертензивной энцефалопатии.

Риск развития протеинурии повышен у пациентов с артериальной гипертензией в анамнезе. Возможно, что протеинурия 1 степени зависит от дозы Авастина. До начала и во время терапии Авастином рекомендуется проводить анализ мочи на протеинурию. Протеинурия не ассоциировалась с нарушением функции почек; протеинурия 4 степени (нефротический синдром) возникала редко. При развитии протеинурии 4 степени Авастин необходимо отменить.

У пациентов, получающих Авастин, повышен риск возникновения кровотечений, особенно, связанных с опухолью. Авастин следует отменить при возникновении кровотечения 3 или 4 степени тяжести.

У пациентов с врожденным геморрагическим диатезом, приобретенной коагулопатией или получавших полную дозу антикоагулянтов по поводу тромбоэмболии, перед назначением Авастина следует соблюдать осторожность ввиду отсутствия информации о профиле безопасности препарата у таких пациентов. Не наблюдалось повышения частоты развития кровотечения 3 степени тяжести и выше у пациентов, получавших Авастин и варфарин в полной дозе в связи с возникновением венозного тромбоза.

Пациенты с немелкоклеточным раком легкого, получающие Авастин, имеют повышенный риск серьезных, а в некоторых случаях, фатальных легочных кровотечений/кровохарканья. Пациенты, имевшие кровотечение/кровохарканье (более 2.5 мл крови) в анамнезе, не должны получать Авастин. Прием противоревматических/противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов, предшествующая лучевая терапия, атеросклероз, центральное расположение опухоли, образование каверны до или во время лечения являются возможными факторами риска развития легочных кровотечений/кровохарканья, при этом статистически достоверная связь этих симптомов с развитием кровотечений доказана только для плоскоклеточного рака легкого.

Редко наблюдались кровотечения при других типах опухолей (гепатома с метастатическим поражением ЦНС, саркома бедра с некрозом).

У пациентов с колоректальным раком возможны кровотечения ЖКТ, связанные с опухолью, в том числе ректальное кровотечение и мелена.

У 20-40% пациентов наблюдались слизисто-кожные кровотечения. Чаще всего наблюдались носовые кровотечения, не превышающие 1 степень тяжести, продолжительностью менее 5 минут. Носовые кровотечения прекращались без медицинского вмешательства и не требовали изменения режима лечения Авастином. Реже возникали кровоточивость десен или вагинальные кровотечения.

При терапии Авастином в комбинации с химиотерапией частота артериальной тромбоэмболии, включая инсульт, транзиторную ишемическую атаку и инфаркт миокарда была выше, чем при назначении только химиотерапии. Артериальная тромбоэмболия в анамнезе или возраст старше 65 лет ассоциируются с повышенным риском возникновения артериальной тромбоэмболии во время лечения Авастином. При лечении таких пациентов необходимо проявлять осторожность.

При возникновении артериальной тромбоэмболии терапию Авастином необходимо прекратить.

Во время лечения Авастином имеется повышенный риск венозной тромбоэмболии (легочная эмболия, тромбоз глубоких вен, тромбофлебит). Терапию Авастином необходимо прекратить при возникновении жизнеугрожающей легочной тромбоэмболии (4 степень тяжести), а при степени тяжести ≤3 следует проводить тщательный мониторинг.

При терапии Авастином зарегистрированы единичные случаи обратимой поздней лейкоэнцефалопатии. Диагноз можно подтвердить с помощью методов визуализации головного мозга. В случае развития осложнения следует назначить симптоматическую терапию, тщательно контролировать АД и отменить бевацизумаб. Безопасность повторного назначения Авастина у таких пациентов не установлена.

В большинстве случаев застойная сердечная недостаточность возникала у пациентов с метастатическим раком молочной железы, получавших терапию антрациклинами и/или лучевую терапию на область грудной клетки в анамнезе, а также с другими факторами риска развития застойной сердечной недостаточности, такими как ишемическая болезнь сердца или сопутствующая кардиотоксичная терапия. Наблюдались как бессимптомное снижение фракции выброса левого желудочка, так и застойная сердечная недостаточность, потребовавшая терапии или госпитализации. Необходимо проявлять осторожность при назначении Авастина пациентам с клинически значимым сердечно-сосудистым заболеванием или застойной сердечной недостаточностью в анамнезе.

При терапии Авастином зарегистрированы случаи образования свищей, включая случаи с летальным исходом. Свищи ЖКТ наиболее часто возникали у пациентов с метастатическим колоректальным раком, реже при других локализациях опухоли. Редко зарегистрированы случаи образования свищей других локализаций (бронхо-плевральные, урогенитальные, билиарные). Образование свищей чаще наблюдается в первые 6 месяцев терапии Авастином, но может возникать как через 1 неделю, так и через 1 год и позже после начала терапии. Следует отменить терапию Авастином при возникновении трахео-эзофагеального свища или свища любой локализации 4 степени тяжести. При возникновении внутреннего свища, не проникающего в ЖКТ, вопрос об отмене Авастина решается индивидуально.

При терапии Авастином в комбинации с миелотоксичными режимами химиотерапии наблюдалось повышение частоты развития тяжелой нейтропении, фебрильной нейтропении или инфекций с тяжелой нейтропенией (включая случаи с летальным исходом).

При назначении Авастина пациентам старше 65 лет существует повышенный риск возникновения артериальной тромбоэмболии (включая развитие инсульта, транзиторной ишемической атаки, инфаркта миокарда), лейкопении 3-4 степени тяжести и тромбоцитопении, а также нейтропении (всех степеней тяжести), диареи, тошноты, головной боли и астении. Повышения частоты развития других побочных реакций, связанных с применением Авастина, у пожилых пациентов не отмечено.

Передозировка

Симптомы: при назначении бевацизумаба в максимальной дозе 20 мг/кг в/в у нескольких пациентов отмечена мигрень тяжелой степени.

При передозировке возможно усиление вышеперечисленных побочных явлений.

Лечение: специфического антидота нет. Проводят симптоматическую терапию.

Лекарственное взаимодействие

Влияние противоопухолевых препаратов на фармакокинетику Авастина

Не было зарегистрировано клинически значимого влияния на распределение бевацизумаба при совместном с химиотерапией применении. Клиренс бевацизумаба не отличался у пациентов, получавших только Авастин, и у пациентов, получавших Авастин в комбинации с IFL (в болюсном режиме). Влияние других химиотерапевтических препаратов (5-ФУ-ЛВ, карбоплатин-паклитаксел, капецитабин или доксорубицин) на клиренс бевацизумаба считается клинически незначимым.

Влияние Авастина на фармакокинетику других противоопухолевых препаратов

Авастин не оказывает значительного влияния на фармакокинетику иринотекана и его активного метаболита (SN38); капецитабина и его метаболитов, а также оксалиплатина (определялось по свободному и общему уровню платины); интерферона альфа-2а; цисплатина.

Достоверных данных о влиянии Авастина на фармакокинетику гемцитабина нет.

При комбинированном применении варфарина (лечение венозных тромбозов) и Авастина увеличения частоты серьезных кровотечений не отмечено.

При применении Авастина (10 мг/кг 1 раз в 2 недели) в комбинации с сунитинибом (50 мг, ежедневно) у пациентов с метастатическим почечно-клеточным раком зарегистрированы случаи развития микроангиопатической гемолитической анемии (МАГА). МАГА относится к подгруппе гемолитических анемий, которая может проявляться фрагментацией эритроцитов, анемией и тромбоцитопенией. У некоторых пациентов дополнительно отмечаются неврологические нарушения, повышенный уровень креатинина, артериальная гипертензия, включая гипертонический криз. Эти симптомы были обратимы после прекращения терапии бевацизумабом и сунитинибом.

Безопасность и эффективность Авастина в комбинации с лучевой терапией не установлена.

Фармацевтическое взаимодействие

Фармацевтически несовместим с растворами декстрозы.

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту.

Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить в защищенном от света, недоступном для детей месте при температуре от 2° до 8°С; не замораживать. Срок годности - 2 года. Препарат не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.