Фармакологическое действие

Фармакодинамика.

Силденафил — это пероральное терапевтическое средство, применяемое для лечения нарушений эрекции у мужчин. В частности, при сексуальной стимуляции он восстанавливает нарушенную эрекцию путем усиления притока крови к половому члену.

Физиологический механизм эрекции полового члена заключается в высвобождении оксида азота (NO) в кавернозном теле при сексуальной стимуляции. NO активирует фермент гуанилатциклазу, что вызывает повышение уровня цГМФ, расслабление гладких мышц кавернозного тела и усиление притока крови в них.

Силденафил — это мощный селективный ингибитор специфической ФДЭ-5 цГМФ в кавернозном теле, где ФДЭ-5 — ответственная за распад цГМФ. Силденафил обладает периферическим центром действия на эрекцию. Силденафил не оказывает прямого расслабляющего эффекта на изолированное кавернозное тело человека, но значительно усиливает расслабляющий эффект NO на эту ткань. При активации пути NO/цГМФ, который имеет место при сексуальной стимуляции, угнетение ФДЭ-5 с помощью силденафила приводит к повышению уровней цГМФ в кавернозном теле. Поэтому и необходима сексуальная стимуляция, чтобы силденафил оказал целевое положительное фармакологическое воздействие.

Исследования in vitro показали, что силденафил является селективным относительно ФДЭ-5, которая вовлечена в процесс эрекции. Его влияние является более выраженным на ФДЭ-5, чем на другие известные ФДЭ. Существует 10-кратная селективность относительно ФДЭ-6, которая вовлечена в процесс фотопревращения в сетчатке. При максимально рекомендуемых дозах существует 80-кратная селективность относительно ФДЭ-1 и более 700-кратная — относительно ФДЭ-2, -3, -4, -7, -8, -9, -10 и -11. В частности, силденафил имеет более чем 4000-кратную селективность относительно ФДЭ-5, чем ФДЭ-3, цГМФ-специфической изоформы ФДЭ, которая принимает участие в контроле за сокращением сердца.

Фармакокинетика. Абсорбция. Силденафил быстро абсорбируется. Cmax, которые наблюдались, достигались в течение 30–120 мин (в среднем 60 мин) после перорального применения в состоянии натощак. Средняя абсолютная пероральная биодоступность составляет 41% (диапазон 25–63%). После перорального применения силденафила AUC и Cmax увеличиваются пропорционально повышению дозы в рамках рекомендуемого диапазона дозирования (25–100 мг).

При приеме силденафила вместе с пищей скорость абсорбции снижается со средней задержкой в tmax 60 мин и со средним снижением Cmax на 29%.

Распределение.

Средний объем распределения в стабильном состоянии (Vd) для силденафила составляет 105 л, что свидетельствует о его проникновении в ткани. После приема внутрь однократной дозы 100 мг средняя максимальная общая концентрация силденафила в плазме крови составляет примерно 440 нг/мл (CV 40%). Поскольку силденафил (и его основной метаболит N-дезметил в общем круге кровообращения) на 96% связывается с белками плазмы крови, это приводит к средней Cmax свободного силденафила в плазме крови 18 нг/мл (38 Нm). Связывание с белками не зависит от общей концентрации препарата.

У здоровых добровольцев, принимавших силденафил (100 мг однократно), менее 0,0002% (в среднем 188 нг) введенной дозы было определено в эякуляте через 90 мин после дозировки.

Метаболизм. Силденафил главным образом метаболизируется с помощью микросомальных изоферментов печени CYP 3A4 (основной путь) и CYP 2C9 (второстепенный путь). Основной метаболит в общем кровотоке образуется путем N-деметилирования силденафила. Этот метаболит обладает селективностью к ФДЭ, подобной силденафилу, и активностью in vitro для ФДЭ-5 около 50% исходного препарата. Концентрация этого метаболита в плазме крови составляет примерно 40% тех концентраций, которые наблюдались для силденафила. Метаболит N-дезметил далее метаболизируется с конечным T½ около 4 ч.

Выведение.

Общий клиренс силденафила составляет 41 л/ч с конечной фазой T½ 3–5 ч. После приема или в/в применения силденафил выводится в виде метаболитов, главным образом с калом (примерно 80% принятой внутрь дозы) и в меньшей степени с мочой (примерно 13% введенной внутрь дозы).

Фармакокинетика в особых группах пациентов

Пациенты пожилого возраста. У здоровых добровольцев пожилого возраста (65 лет или старше) отмечали сниженный клиренс силденафила, который приводил к более высоким (примерно на 90%) концентрациям метаболита силденафила N-дезметила в плазме крови по сравнению с теми, которые наблюдались у здоровых молодых добровольцев (в возрасте 18–45 лет). Через возрастную разницу в связывании с белками плазмы крови соответствующее повышение концентраций свободного силденафила в плазме крови составляло примерно 40%.

Почечная недостаточность. У добровольцев с легкими и умеренными нарушениями функции почек (клиренс креатинина 30–80 мл/мин) фармакокинетика силденафила не изменялась после однократного перорального приема 50 мг. Средние AUC и Cmax метаболита N-дезметила увеличились соответственно на 126 и 73% по сравнению с соответствующими возрастными группами добровольцев без нарушения функции почек. Однако из-за высокой межличностной вариабельности эти разницы не были статистически значимыми. У добровольцев с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) клиренс силденафила был снижен, приводя к среднему увеличению AUC и Cmax соответственно на 100 и 88% по сравнению с соответствующими возрастными группами добровольцев без нарушения функции почек. Кроме того, значения AUC и Cmax метаболита N-дезметила были значительно увеличены, соответственно на 79 и 200%.

Печеночная недостаточность. У добровольцев с легкой и умеренной степенью цирроза печени (степень А и В по шкале Чайлд — Пью) был снижен клиренс силденафила, что приводило к увеличению AUC (84%) и Cmax (47%) по сравнению с соответствующими возрастными группами добровольцев без нарушения функции печени. Фармакокинетика силденафила у пациентов с нарушениями функции печени тяжелой степени не изучалась.

Показание к применению

Препарат Визарсин Q-Tab рекомендуется применять у мужчин с эректильной дисфункцией, которая определяется как неспособность достичь или поддержать эрекцию полового члена, необходимую для успешного полового акта. Для эффективного действия препарата Визарсин Q-Tab нужно сексуальное возбуждение.

Способы применения и дозы

Препарат предназначен для перорального применения у взрослых мужчин.

Таблетку надо положить в рот на язык, где она быстро растворяется в слюне, после чего ее можно легко проглотить. Таблетку можно принимать как с жидкостью, так и без нее. Удалить изо рта целой таблетку, которая диспергируется, трудно. Поскольку таблетка хрупкая, ее следует принять сразу после открытия блистера.

Таблетки, которые диспергируются, могут быть альтернативой препарату Визарсин, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, для пациентов, которые испытывают трудности при глотании таблеток, покрытых оболочкой. При необходимости применения дозы 100 мг вторую таблетку следует принять только после полного распада первой таблетки.

Взрослые. Рекомендуемая доза составляет 50 мг, которую принимают при необходимости примерно за 1 ч до полового акта. Учитывая эффективность и переносимость, дозу можно повысить до 100 мг или снизить до 25 мг. Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 мг. Максимальная рекомендуемая частота приема — 1 раз в сутки. Эффективность препарата Визарсин Q-Tab может проявляться позже при приеме с пищей по сравнению с применением натощак.

Пациенты пожилого возраста. Для пациентов пожилого возраста коррекции дозы не требуется.

Пациенты с нарушением функции почек. Пациентам с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (клиренс креатинина 30–80 мл/мин) режим дозирования не меняют. Поскольку у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) клиренс силденафила снижен, применение препарата следует начинать с дозы 25 мг. В зависимости от эффективности и переносимости препарата при необходимости дозу можно повысить постепенно до 50 и 100 мг.

Пациенты с нарушением функции печени. Поскольку у пациентов с печеночной недостаточностью клиренс силденафила снижен, например при циррозе, применение препарата необходимо начинать с дозы 25 мг. В зависимости от эффективности и переносимости препарата при необходимости дозу можно повысить постепенно до 50 и 100 мг.

Пациенты, которые применяют другие лекарственные средства. Если пациенты применяют одновременно ингибиторы CYP 3A4 (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ), следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 25 мг (за исключением ритонавира, применение которого одновременно с силденафилом не рекомендуется, см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

С целью минимизации возможного развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих блокаторы α-адренорецепторов, их состояние необходимо стабилизировать с помощью блокаторов α-адренорецепторов до начала применения силденафила. Также следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 25 мг (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Противопоказания

Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту препарата.

Влияя на обмен NO/цГМФ, силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов, поэтому его одновременное назначение с донорами NO (такими как амилнитрит) или нитратами в любой форме противопоказано.

Препараты для лечения нарушений эрекции, в том числе силденафил, не должны применяться у пациентов, для которых сексуальная активность нежелательна (например пациенты с тяжелыми формами сердечно-сосудистых заболеваний, такими как нестабильная стенокардия или сердечная недостаточность тяжелой степени).

Потеря зрения на один глаз вследствие неартериальной передней ишемической невропатии зрительного нерва независимо от того, связана эта патология с предыдущим применением ингибиторов ФДЭ-5 или нет.

Наличие таких заболеваний, как нарушение функции печени тяжелой степени, артериальная гипотензия (АД <90/50 мм рт. ст.), недавно перенесенный инсульт или инфаркт миокарда и известные наследственные дегенеративные заболевания сетчатки, такие как пигментный ретинит (небольшое количество таких пациентов имеет генетические нарушения ФДЭ сетчатки), поскольку безопасность силденафила не исследовалась в таких подгруппах пациентов.

Побочные реакции

Наиболее частыми побочными реакциями, о которых сообщали в клинических исследованиях среди пациентов, принимавших силденафил, были головная боль, приливы крови, диспепсия, заложенность носа, боль в спине, головокружение, тошнота, приливы жара, нарушение зрения, цианопсия и помутнение зрения. Информация о побочных реакциях в рамках постмаркетингового наблюдения применения силденафила была собрана в течение более чем 10 лет. Ниже указаны все клинически важные побочные реакции, выявленные в клинических исследованиях при частоте появления выше, чем при приеме плацебо, по системам организма и частоте: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000).

Также включена частота появления клинически важных побочных реакций, о которых сообщалось из постмаркетингового опыта, как неизвестно.

В каждой группе по частоте побочные эффекты представлены в порядке снижения их серьезности.

Инфекционные и инвазивные заболевания: нечасто — ринит.

Со стороны иммунной системы: нечасто — гиперчувствительность.

Со стороны нервной системы: очень часто — головная боль; часто — головокружение; нечасто — сонливость, гипестезия; редко — инсульт, транзиторная ишемическая атака, судороги*, рецидивы судорог*, синкопе.

Со стороны органа зрения: часто — нарушение восприятия цвета**, нарушения зрения, помутнение зрения; нечасто — нарушения слезоотделения***, боль в глазах, фотофобия, фотопсия, гиперемия глаз, яркость зрения, конъюнктивит; редко — неартериальна передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва*, окклюзия сосудов сетчатки*, ретинальное кровоизлияние, артериосклеротическая ретинопатия, нарушения со стороны сетчатки, глаукома, дефекты поля зрения, диплопия, снижение остроты зрения, миопия, астенопия, плавающие помутнения стекловидного тела, нарушения со стороны радужной оболочки, мидриаз, появление светящихся кругов вокруг источника света (гало) в поле зрения, отек глаз, припухлость глаз, нарушения со стороны глаз, гиперемия конъюнктивы, раздражение глаз, аномальные ощущения в глазах, отек век, обесцвечивание склеры.

Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: нечасто — головокружение, звон в ушах; редко — глухота.

Со стороны сердца: нечасто — тахикардия, усиленное сердцебиение; редко — внезапная сердечная смерть*, инфаркт миокарда, желудочковая аритмия*, фибрилляция предсердий, нестабильная стенокардия.

Со стороны сосудов: часто — приливы крови к лицу, приливы жара; нечасто — АГ, артериальная гипотензия.

Со стороны респираторной системы, грудной клетки и средостения: часто — заложенность носа; нечасто — носовое кровотечение, заложенность придаточных пазух носа; редко — ощущение сжатия в горле, отек слизистой оболочки носа, сухость в носу.

Со стороны ЖКТ: часто — тошнота, диспепсия; нечасто — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рвота, боль в верхней части живота, сухость во рту; редко — гипестезия ротовой полости.

Со стороны кожи и подкожной ткани: нечасто — сыпь; редко — синдром Стивенса — Джонсона*, токсический эпидермальный некролиз*.

Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: нечасто — миалгия, боль в конечностях.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — гематурия.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: редко — кровотечение из полового члена, приапизм*, гематоспермия, продолжительная эрекция.

Общие нарушения и реакции в месте введения: нечасто — боль в груди, повышенная утомляемость, ощущение жара; редко — раздражение.

Обследования: нечасто — повышение ЧСС.

*Сообщалось лишь при исследовании после выхода препарата на рынок.

**Нарушение восприятия цвета: хлоропсия, хроматопсия, цианопсия, эритропсия, ксантопсия.

***Нарушение слезотечения: сухость в глазах, нарушение слезоотделения и повышение слезотечения.

Нижеприведенные явления отмечали у <2% пациентов в ходе контролируемых клинических исследований; причинная взаимосвязь не определена. Сообщения включали явления, имевшие вероятную связь с применением препарата. Явления, которые не были указаны, были легкими, и сообщения были очень неточными, чтобы иметь значение.

Общие. Отек лица, фотосенсибилизация, шок, астения, боль, внезапное падение, боль в животе, внезапное повреждение.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: стенокардия, AV-блокада, мигрень, постуральная гипотензия, ишемия миокарда, тромбоз сосудов головного мозга, внезапная остановка сердца, изменение результатов на ЭКГ, кардиомиопатия.

Со стороны пищеварительной системы: глоссит, колит, дисфагия, гастрит, гастроэнтерит, эзофагит, стоматит, нарушение результатов печеночных проб, ректальное кровотечение, гингивит.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: анемия, лейкопения.

Нарушения метаболизма и питания: жажда, отек, подагра, нестабильный диабет, гипергликемия, периферические отеки, гиперурикемия, гипогликемия, гипернатриемия.

Со стороны костно-мышечной системы: артрит, артроз, разрыв сухожилия, теносиновит, боль в костях, миастения, синовит.

Со стороны нервной системы: атаксия, невралгия, нейропатия, парестезии, тремор, вертиго, депрессия, бессонница, аномальные сновидения, снижение рефлексов.

Со стороны дыхательной системы: БА, одышка, ларингит, фарингит, синусит, бронхит, усиленное слюноотделение, усиление кашля.

Со стороны кожи: крапивница, герпес, зуд, повышенное потоотделение, язвы кожи, контактный дерматит, эксфолиативный дерматит.

Специфические ощущения: внезапное снижение или потеря слуха, боль в ушах, кровоизлияние в глаз, катаракта, сухость в глазах.

Со стороны урогенитальной системы: цистит, никтурия, повышенная частота мочеиспусканий, увеличение молочных желез, недержание мочи, нарушение эякуляции, отек половых органов, аноргазмия.

Опыт применения после выхода на рынок. Поскольку о таких побочных реакциях сообщают добровольно и сообщения поступают от популяции неизвестного объема, не всегда можно достоверно оценить их частоту и установить причинную связь с экспозицией лекарственного средства. Эти явления были отмечены как из-за их серьезности, частоты сообщений, отсутствия четкой альтернативной связи, так и из-за комбинации этих факторов.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные явления. Сообщалось о серьезных сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и сосудистых явлениях, включая цереброваскулярное кровотечение, субарахноидальное и внутрицеребральное кровотечение и легочное кровотечение, которые были связаны во времени с применением силденафила. Большинство пациентов, но не все, имели факторы сердечно-сосудистого риска. Сообщалось, что многие из этих явлений возникли во время или сразу после сексуальной активности, и несколько явлений возникли сразу при применении силденафила без сексуальной активности. Другие явления развились в течение последующих часов или дней после применения силденафила и сексуальной активности. Невозможно установить, имеют ли эти явления прямую связь с применением препарата, сексуальной активностью, имеющимися факторами риска или комбинацией этих факторов либо другими факторами.

Кровеносная и лимфатическая системы: вазоокклюзивный криз. В небольшом заблаговременно приостановленном исследовании применения препарата силденафил у пациентов с легочной АГ, вторичной по отношению серповидно-клеточной анемии, о развитии вазоокклюзивных кризов, при которых требовалась госпитализация, сообщалось чаще, чем при применении плацебо. Клиническое значение этой информации для пациентов, принимающих силденафил с целью лечения эректильной дисфункции, является неизвестным.

Нервная система: тревога, транзиторная глобальная амнезия.

Специфические ощущения. Слух. После выхода препарата на рынок сообщалось о случаях внезапного снижения или потери слуха, связанных по времени с применением силденафила. В некоторых случаях сообщалось о наличии медицинских состояний и других факторов, которые могли сыграть роль в развитии побочных реакций со стороны слуха. Во многих случаях информация о дальнейшем медицинском наблюдении отсутствует. Определить, связаны ли эти явления напрямую с применением силденафила, с имеющимися факторами риска потери слуха, комбинацией этих факторов или другими факторами, невозможно.

Зрение. Временная потеря зрения, покраснение глаз, жжение в глазах, повышение внутриглазного давления, отек сетчатки, сосудистые заболевания сетчатки или кровотечение, отслойка стекловидного тела.

После выхода препарата на рынок редко сообщалось о случаях неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва, что является причиной снижения зрения, включая постоянную потерю зрения, которые были ассоциированы во времени с применением ингибиторов ФДЭ-5, включая силденафил. Многие из пациентов, но не все, имели анатомические или сосудистые факторы риска развития неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва, включая (но не обязательно ограничиваясь) следующие: низкое соотношение диаметра экскавации и диска зрительного нерва (застойный диск зрительного нерва), возраст старше 50 лет, гипертензию, заболевания коронарных артерий, гиперлипидемию и курение. Невозможно определить, связаны ли эти явления напрямую с применением ингибиторов ФДЭ-5 или с имеющимися анатомическими либо сосудистыми факторами риска, комбинацией всех этих факторов или с другими факторами.

Отчет о подозреваемых побочных реакциях. Отчет о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить непрерывный мониторинг соотношения между пользой и рисками, связанными с применением этого препарата. Врачам следует отчитываться о любых подозреваемых побочных реакциях в соответствии с требованиями законодательства.

Особые указания

Для диагностики нарушений эрекции, определения возможных причин заболевания и назначения адекватного лечения необходимо внимательно изучить историю болезни пациента и провести тщательное медицинское обследование.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Перед началом любого лечения нарушений эрекции необходимо учитывать состояние сердечно-сосудистой системы пациентов, поскольку существует определенный риск со стороны сердечно-сосудистой системы, связанный с сексуальной активностью. Силденафил обладает сосудорасширяющими свойствами, что приводит к легкому и преходящему снижению АД. Перед назначением силденафила врач должен тщательно взвесить риск нежелательных проявлений сосудорасширяющего действия у пациентов с определенными сопутствующими заболеваниями на фоне сексуальной активности. Повышенная чувствительность к сосудорасширяющим средствам наблюдается у больных с левожелудочковой обструкцией (например стеноз аорты, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия) или пациенты с редким синдромом мультисистемной атрофии, одним из проявлений которой является тяжелое нарушение регуляции АД со стороны вегетативной нервной системы.

Визарсин Q-Tab усиливает гипотензивное действие нитратов (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

В период после внедрения препарата в широкую медицинскую практику сообщалось о серьезных сердечно-сосудистых осложнениях, включая инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, внезапную сердечную смерть, желудочковую аритмию, цереброваскулярную геморрагию, транзиторную ишемическую атаку, АГ и артериальную гипотензию. Большинство, но не все, из этих пациентов имели в анамнезе сердечно-сосудистые факторы риска. Подавляющее большинство таких случаев зарегистрировано в течение или сразу после сексуальной нагрузки, незначительная часть — через короткий период после приема силденафила без сексуальной активности. Невозможно установить прямую зависимость таких случаев с применением силденафила, сексуальной нагрузкой, сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, комбинацией этих факторов или другими факторами.

Приапизм. Препараты, предназначенные для лечения нарушений эрекции, в том числе силденафил, необходимо применять с осторожностью у пациентов с анатомической деформацией пениса (ангуляция, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони либо пациентов с состояниями, которые способствуют развитию приапизма (серповидно-клеточная анемия, множественная миелома или лейкемия).

Одновременное применение с другими ингибиторами ФДЭ-5 или другими препаратами для лечения эректильной дисфункции. Безопасность и эффективность одновременного применения силденафила с другими ингибиторами ФДЭ-5 или другими препаратами для лечения гипертензии легочной артерии, содержащие силденафил, или с другими видами лечения по поводу эректильной дисфункции изучались, поэтому применять такие комбинации не рекомендуется.

Влияние на зрение. Дефекты зрения и случаи неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва отмечены в связи с приемом силденафила и других ингибиторов ФДЭ-5 (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Пациентам рекомендуется в случае внезапного нарушения зрения прекратить прием препарата Визарсин Q-Tab в и немедленно обратиться к врачу (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Ритонавир. Одновременное применение силденафила и ритонавира не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Блокаторы α-адренорецепторов. Силденафил рекомендуется применять с осторожностью у пациентов, которые принимают одновременно блокаторы α-адренорецепторов, поскольку в некоторых случаях это может привести к симптоматической гипотензии у некоторых предрасположенных пациентов. Симптоматическая гипотензия обычно возникает в течение 4 ч после применения силденафила. Для того чтобы минимизировать риск развития постуральной гипотензии, следует достичь стабилизации показателей АД с помощью блокаторов α-адренорецепторов до применения силденафила. Также следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 25 мг (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Кроме того, следует проинформировать пациентов, как действовать в случае появления симптомов ортостатической гипотензии.

Влияние на кровотечение. Исследования тромбоцитов человека in vitro свидетельствуют, что силденафил усиливает антиагрегационный эффект натрия нитропруссида. Нет никакой информации о безопасности относительно назначения силденафила пациентам со склонностью к кровотечению или с острой язвой желудка, поэтому этой группе пациентов силденафил следует назначать только после тщательной оценки пользы и риска.

После приема 100 мг здоровыми добровольцами не отмечено влияния на морфологию или подвижность сперматозоидов (см. Фармакодинамика).

Потеря слуха. Пациенту следует прекратить применение ингибиторов ФДЭ-5, включая препарат Визарсин Q-Tab, и немедленно обратиться за медицинской помощью в случае внезапного снижения или потери слуха. Об этих явлениях, которые также могут сопровождаться звоном в ушах и головокружением, сообщалось с ассоциацией по времени с применением ингибиторов ФДЭ-5, включая препарат Визарсин Q-Tab. Определить, связаны ли эти явления напрямую с применением ингибиторов ФДЭ-5 или с другими факторами, невозможно.

Одновременное применение с гипотензивными препаратами. Визарсин Q-Tab оказывает системное сосудорасширяющее действие и может в дальнейшем снижать АД у пациентов, применяющих гипотензивные лекарственные средства. В отдельном исследовании лекарственного взаимодействия одновременное применение амлодипина (5 мг или 10 мг) и препарата Визарсин Q-Tab (100 мг) перорально отмечено среднее дополнительное снижение систолического АД на 8 мм рт. ст. и диастолического АД — на 7 мм рт. ст.

Заболевания, передающиеся половым путем. Применение препарата Визарсин Q-Tab не защищает от заболеваний, передающихся половым путем. Следует рассмотреть возможность проинструктировать пациентов относительно необходимых мер предосторожности для защиты от заболеваний, передающихся половым путем, включая ВИЧ.

Препарат Визарсин Q-Tab содержит аспартам (E951), который является источником фенилаланина. Препарат может быть вредным для мужчин с фенилкетонурией.

Препарат Визарсин Q-Tab содержит сорбит (E420). Мужчинам с редкими наследственными заболеваниями непереносимости фруктозы не следует применять препарат.

Применение в период беременности и кормления грудью. Препарат Визарсин Q-Tab не предназначен для применения у женщин.

Дети. Препарат показан к применению у лиц в возрасте до 18 лет.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Исследования влияния препарата на способность управлять автомобилем и работать с механизмами не проводились. Поскольку в ходе клинических исследований применения силденафила сообщалось о случаях головокружения и нарушения со стороны органа зрения, перед управлением транспортными средствами или работе с другими механизмами пациентам необходимо выяснить, какова их индивидуальная реакция на применение препарата Визарсин Q-Tab.

Вазаимодействия

Влияние других лекарственных средств на силденафил

Исследования in vitro. Метаболизм силденафила опосредуется главным образом изоформой цитохрома P450 (CYP) 3A4 (основной путь) и 2C9 (второстепенный путь). Таким образом, ингибиторы этих изоферментов могут уменьшить выведение силденафила.

Исследования in vivo. Данные исследований показали снижение клиренса силденафила при одновременном приеме ингибиторов CYP 3A4 (кетоконазол, эритромицин, циметидин).

Хотя при одновременном применении силденафила и ингибиторов CYP 3A4 повышение частоты побочных явлений не отмечено, следует рассмотреть возможность применения начальной дозы силденафила 25 мг.

Одновременное применение ингибитора протеазы ВИЧ, который является высокоспецифичным ингибитором Р450, в равновесной (500 мг 2 раза в сутки) с силденафилом (100 мг однократно) концентрации приводит к 300% (в 4 раза) повышению Cmax силденафила и 1000% увеличению (в 11 раз) AUC силденафила в плазме крови. Через 24 ч концентрация силденафила в плазме крови составляет приблизительно 200 нг/мл, в то время как при применении силденафила его концентрация достигала 5 нг/мл. Это связано с обусловленными ритонавиром эффектами на изоферменты Р450. Силденафил не оказывал влияния на фармакокинетику ритонавира. На основании этих фармакокинетических результатов одновременный прием силденафила с ритонавиром не рекомендуется, однако максимальная доза силденафила ни при каких обстоятельствах не должна превышать 25 мг в течение 48 ч.

Одновременное применение ингибитора ВИЧ-протеазы саквинавира, ингибитора CYP 3A4, в равновесной (1200 мг 3 раза в сутки) с силденафилом (100 мг однократно) концентрации приводит к повышению на 140% Cmax силденафила и увеличению на 210% AUC силденафила. Не выявлено влияния силденафила на фармакокинетику саквинавира (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Предполагается, что более мощные ингибиторы CYP 3A4, такие как кетоконазол и итраконазол, будут иметь более выраженное влияние.

При введении однократной дозы 100 мг силденафила с эритромицином, специфическим ингибитором CYP 3A4, в стабильном состоянии (500 мг 2 раза в сутки ежесуточно в течение 5 дней) происходило увеличение на 182% системной экспозиции силденафила (AUC). У здоровых добровольцев мужского пола не отмечено влияния азитромицина (500 мг/сут в течение 3 сут) на AUC, Cmax, Tmax, константу скорости элиминации и последующий T½ силденафила или его основного метаболита в кровообращении. Циметидин (ингибитор цитохрома Р450 и неспецифический ингибитор CYP 3A4) в дозе 800 мг при одновременном применении с силденафилом в дозе 50 мг у здоровых добровольцев приводил к повышению плазменных концентраций силденафила на 56%.

Грейпфрутовый сок является слабым ингибитором CYP 3A4 в стенке кишечника и может вызвать умеренное повышение уровня силденафила в плазме крови.

Однократное применение антацидов (магния гидроксида/алюминия гидроксида) не влияло на биодоступность силденафила.

Хотя исследований специфического взаимодействия со всеми лекарственными средствами не проводилось, по данным популяционного фармакокинетического анализа, фармакокинетика силденафила не менялась при одновременном применении с лекарственными средствами, принадлежащими к группе ингибиторов CYP 2C9 (толбутамид, варфарин, фенитоин), группе ингибиторов CYP 2D6 (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты), группе тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, петлевых и калийсберегающих диуретиков, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, антагонистов β-адренорецепторов или индукторов метаболизма CYP 450 (рифампицин, барбитураты).

В ходе исследования с участием здоровых добровольцев-мужчин одновременное применение антагониста эндотелина босентана (умеренный индуктор CYP 3A4, CYP 2C9 и, возможно, CYP 2C19) в равновесном состоянии (125 мг 2 раза в сутки) и силденафила в равновесном состоянии (80 мг 3 раза в сутки) приводило к снижению AUC и Cmax силденафила на 62,6 и 55,4% соответственно. Поэтому одновременное применение таких мощных индукторов CYP 3A4, как рифампицин, может приводить к более выраженному снижению концентрации силденафила в плазме крови.

Никорандил — это гибрид активатора кальциевых каналов и нитрата. Из-за нитратного компонента он имеет потенциал к серьезному взаимодействию с силденафилом.

Влияние силденафила на другие лекарственные средства

Исследования in vitro. Силденафил — это слабый ингибитор изоформ цитохрома P450 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 и 3A4 (IC50 >150 мкM). Учитывая, что Cmax силденафила в плазме крови составляет примерно 1 мкM, маловероятно, что препарат может влиять на клиренс субстратов этих изоферментов.

Нет данных о взаимодействии силденафила и неспецифических ингибиторов ФДЭ, таких как теофиллин или дипиридамол.

Исследования in vivo. Поскольку известно, что силденафил влияет на метаболизм NO/цГМФ, установлено, что силденафил потенцирует гипотензивное действие нитратов, поэтому его одновременное применение с донорами NO или нитратами в любой форме противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Одновременное применение силденафила и блокаторов α-адренорецепторов может привести к развитию симптоматической гипотензии у некоторых предрасположенных пациентов. Такая реакция часто возникала в течение 4 ч после применения силденафила (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). В ходе 3 исследований специфического взаимодействия лекарственных средств блокатор α-адренорецепторов доксазозин (4 мг и 8 мг) и силденафил (25 мг, 50 мг и 100 мг) применяли одновременно у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, стабилизация состояния которых была достигнута при применении доксазозина. В этих популяциях отмечено среднее дополнительное снижение АД в положении лежа на 7/7; 9/5 и 8/4 мм рт. ст. и среднее снижение АД в положении стоя на 6/6; 11/4 и 4/5 мм рт. ст. соответственно. При одновременном применении силденафила и доксазозина у пациентов, стабилизация состояния которых была достигнута при применении доксазозина, иногда сообщалось о развитии симптоматической ортостатической гипотензии. В этих сообщениях говорилось о случаях головокружения и предобморочного состояния, но без синкопе.

Не отмечено никаких значимых взаимодействий при одновременном применении силденафила (50 мг), толбутамида (250 мг) и варфарина (40 мг), которые метаболизируются CYP 2C9.

Силденафил (50 мг) не приводит к увеличению продолжительности кровотечения, вызванного ацетилсалициловой кислотой (150 мг).

Силденафил (50 мг) не потенцировал гипотензивное действие алкоголя у здоровых добровольцев при средних максимальных уровнях этанола в крови 80 мг/дл.

У пациентов, получавших силденафил, не выявлено различий профиля побочных эффектов по сравнению с плацебо при одновременном применении таких классов гипотензивных лекарственных средств, как диуретики, блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензина II, антигипертензивные лекарственные средства (сосудорасширяющие и центрального действия), блокаторы адренергических нейронов, блокаторы кальциевых каналов и блокаторы α-адренорецепторов. В специальном исследовании взаимодействия при одновременном применении силденафила (100 мг) и амлодипина пациентам с артериальной гипертензией отмечено дополнительное снижение систолического АД в положении лежа на 8 мм рт. ст. Снижение диастолического АД составило 7 мм рт. ст. По величине это дополнительное снижение АД было сопоставимо с отмеченным при применении только силденафила у здоровых добровольцев (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).

Силденафил в дозе 100 мг не влиял на фармакокинетические показатели ингибиторов протеазы ВИЧ, саквинавира и ритонавира, которые являются субстратами CYP 3A4.

У здоровых добровольцев мужского пола применение силденафила в равновесном состоянии (80 мг 3 раза в сутки) приводило к повышению AUC и Cmax босентана (125 мг 2 раза в сутки) на 49,8 и 42% соответственно.